SEÑOR:....................................
DOMICILIO  REAL:.............................(1)
LOCALIDAD:.........................Córdoba o Provincia de Córdoba (según corresponda)
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En mi carácter de Contador Público independiente, a su pedido y para ser presentado ante................................. Sucursal........................con domicilio en.............................................., CERTIFICO la documentación señalada en el apartado siguiente.
Mi responsabilidad es la de emitir una certificación sobre dicha información, en base a normas de auditoría
vigentes, en la parte pertinente.

1. IDENTIFICACION DE LA INFORMACION QUE SE CERTIFICA
Manifestación de ingresos personales (netos o brutos) del Sr..................................... documento de identidad
(tipo y Nº)(2).................cuya actividad es (comercial, oficio, industrial, de servicios, ejercicio profesional etc. detallar la misma (Venta de Artículos de Librería, Venta de insumos de computación, Venta de muebles, Venta de zapatos, Servicios de Limpieza, Servicios de Reparaciones de Automotores, Taller de Reparación de Motos, etc), en caso de ser profesional  DEBE  consignar Título habilitante y Nº ..... de Matrícula Profesional, en los otros casos, de corresponder, habilitación municipal, CUIT, D.G. Rentas)  Nº)(3)...............................expedida por...................... correspondientes al período comprendido entre el......................................... y el....................(4),cuyo monto total en cifras históricas asciende a $ (en número y letras).....................................................discriminados en el apartado siguiente ( o detallados en anexo adjunto), inicialado por mí al solo efecto de su identificación. (Para el caso de actividades unipersonales de Monotributistas que poseen documentación respaldatoria, facturas C, se pueden Certificar Ventas brutas. Para responsables inscriptos en IVA se pueden certificar Ventas brutas netas de IVA, en base a facturas A y B, en ambos casos el título sería Certificación de Ventas. Para el caso de oficios o servicios pueden también ser recibos y el título sería Certificación de Ingresos por Servicios, de acuerdo a lo que decida el Colega actuante).
2. ALCANCE DE LA TAREA REALIZADA
Mi tarea profesional consistió en constatar la concordancia entre los ingresos por Usted declarados en el
apartado 1, con la documentación de respaldo puesta a mi disposición y que detallo a continuación:

• Remuneración en calidad de personal en relación de dependencia en....................., según recibo de sueldo
  Nº...........
• Remuneración como docente en..........................según recibo de sueldo Nº.........
• Honorarios por servicios prestados a....................... según facturas tipo "..." número.........al número..........., o
  confirmación directa de la firma.............. mediante revisión de comprobantes consistentes en..........................
• Alquileres percibidos, según ejemplar del contrato de locación, duplicados de recibos Nº........ o
  confirmación directa del pago efectuado por el locatario..................mediante la revisión de comprobantes consistentes en............................
• Intereses percibidos según comprobantes de depósitos a plazo fijo del mes de................Nº..................
• Retiros a cuenta de futuras utilidades en calidad de socio de la empresa........................según recibos Nº........o registraciones contables en el libro.............folio.....
• Retiros efectuados de la empresa unipersonal......................... según recibos Nº........., o planillas de caja o registraciones contables en el libro.......... folio ............
• Otros (5)